有限会社足立ケア21の「お客様の個人情報に関する同意書」は以下の通りです。お客様が介護サービスをお受けになる際に同意をいただくことが必要な文書です。
お客様の個人情報に関する同意書
お客様が介護サービスをお受けになるにあたり、お客様の個人情報について合意を頂く必要があります。
次の各項をお読みになり、ご承諾頂きたくお願いいたします。
1.個人情報の収集
お客様がサービスをお受けになるのにあたり、当社との契約に基づき、介護支援専門員、訪問介護員、ならびにおきゃくさまの介護サービスに関わるスタッフに対し、お客様から次の個人情報を提供して頂きます。
対象となる情報
（1）ご氏名、ご住所、お電話番号
（2）ご家族の情報
（3）その他サービスを提供するに当たり必要な情報
2.個人情報の利用
提供いただいた個人情報は、以下の介護サービスの提供及びお客様の有する問題点及び解決すべき課題の解決を図るための、サービス担当者会議を開催するときにのみ使用し、他の目的には一切使用いたしません。
（1）居宅介護支援サービス
（2）訪問介護サービス
但し、以下の場合には、お客様の個人情報を開示する場合があります。
・法令の定めなどに基づき開示しなければならない場合（司法機関、警察からの要請に応じる場合も含む）
・当社の権利又は財産を保護するために、合法的な理由で開示が必要となる場合
・お客様及び当社の安全確保のために、緊急に行動をとる必要がある場合
3.個人情報の提供
（1）介護スタッフへの個人情報の提供
・お客様の有する問題点及び解決すべき課題の解決のため、サービス担当者会議を開催する際、お客様の個人情報を当社以外のサービス担当者に提供する場合があります。
・第三者に対する個人情報の提供
お客様の個人情報は、前項を除き、お客様の許可無く第三者に提供されることはありません。
4．個人情報の保護
当社は、お客様の個人情報について、必要十分な保護対策を実施し、適切な方法で管理いたします。
5.本文書の改善
個人情報に関して適用される法令・規範を遵守するとともに、上記に示した個人情報の取り扱いを適時見直し、改善に努めてまいります。
6.問い合わせ先
重要事項説明書に記載されております連絡先をご参照ください。